Advogado de Plano de Saúde

O que são Planos de Saúde?

Os planos de saúde são tipos de cobertura de seguro que cobrem os segurados do pagamento de determinadas despesas médicas e cirúrgicas. Muitas vezes, é necessário um plano de saúde com benefícios de seguro de saúde porque, se um indivíduo não o tiver, as despesas desembolsadas para emergências médicas são substanciais.

O planos de saúde pode cobrir ou pagar uma parte do custo de emergências médicas associadas às necessidades odontológicas, de visão e outras necessidades médicas de um indivíduo. Dependendo da cobertura de saúde de um indivíduo, os custos podem ser pagos de duas maneiras:

  • O indivíduo paga à vista e depois é reembolsado pelo custo; ou
  • A companhia de seguros paga diretamente ao provedor do indivíduo.

Quando um indivíduo tem cobertura de seguro de saúde, eles são obrigados a pagar os prêmios da companhia de seguros em troca da companhia de seguros pagar suas contas médicas. O custo dos prêmios de seguro irá variar dependendo do plano de cobertura do indivíduo.

Existem leis para proteger os consumidores da discriminação dos planos de saúde?

Sim, existem várias regras e regulamentos de plano de saúde que protegem os consumidores da discriminação por parte da operadora de plano de saúde. 

De acordo com a ANS, é ilegal para uma operadora de planos de saúde negar uma cobertura de seguro individual com base em uma condição pré-existente. No contexto da saúde, uma condição pré-existente, ou doença pré-existente, é uma doença que um indivíduo tem antes de solicitar seu plano de saúde.

Uma condição pré-existente pode incluir uma condição crônica ou de longo prazo. Em certos casos, a gravidez pode ser considerada uma condição pré-existente para efeitos de uma apólice de seguro de saúde.

Além disso, de acordo com as leis federais, uma operadora de plano de saúde não pode negar uma cobertura individual com base em:

  • Raça;
  • Cor;
  • Origem nacional;
  • Sexo;
  • Peso
  • Idade; ou
  • Incapacidade.

Quando surgem as problemas dentro da cobertura no plano de saúde?

Existem várias maneiras pelas quais os problemas com a operadora de plano de saúde podem surgir. Os Problemas mais comuns incluem, mas não estão limitadas a:

  • A recusa de cobertura médica para benefícios ou serviços;
  • Recusa em autorizar visita hospitalar ou procedimento médico do segurado;
  • Cobranças incorretas por serviços médicos;
  • Cancelamento de apólices de seguro saúde sem aviso prévio; e
  • Recusa em transferir a política de um indivíduo quando ele muda de emprego.

Um processo de assistência médica pode envolver várias partes, como:

  • O segurado;
  • O provedor da apólice;
  • O empregador;
  • A empresa médica; e
  • Outras partes interessadas.

Em muitos casos, no entanto, uma processo de plano de saúde envolve uma reclamação direta entre o segurado e sua companhia de seguros.

O que posso fazer se tiver uma problema com a operadora de plano de saúde?

Se um indivíduo tiver um problema com a operadora de plano de saúde, ele deve registrar uma reclamação contra sua operadora de seguros. Existem vários passos básicos que um indivíduo deve seguir.

  • Primeiro, um indivíduo deve verificar seu contrato de seguro, incluindo seu Resumo da Descrição do Plano e Evidência de Cobertura de Seguro. É importante garantir que a reivindicação contestada seja realmente coberta pela apólice. Um indivíduo pode entrar em contato com o atendimento ao cliente e solicitar a reversão da cobrança indevida ou negação de cobertura.

 

  • A seguradora de um indivíduo deve enviar ao indivíduo uma carta de recusa de cobertura ou cancelamento. Esta carta deve incluir os motivos da recusa ou cancelamento. As companhias de seguros são obrigadas por lei a fornecer aviso antes de negar a cobertura.

 

  • Se o atendimento ao cliente não puder ajudar o indivíduo a reverter a cobrança indevida ou a recusa de cobertura, ele deverá informar à transportadora que contesta a recusa ou o cancelamento por escrito. As seguradoras do indivíduo iniciarão um processo de revisão interna para determinar se negaram erroneamente a cobertura ou cancelaram a apólice.

Esse processo é chamado de revisão interna porque não há agências externas usadas para resolver a reclamação.

Quais são as outras soluções se uma revisão interna não for bem-sucedida?

Também pode haver outras soluções disponíveis se uma revisão interna não for bem-sucedida, como uma revisão externa. Uma revisão externa ocorre quando uma agência fora da operadora/seguradora analisa a reclamação de um indivíduo. É importante observar que as revisões externas geralmente estão disponíveis para indivíduos que são autos-segurados ou que são segurados por meio de um programa de patrocínio do empregador.

O contrato de plano de saúde pode ter uma cláusula de mediação ou arbitragem. Essas cláusulas exigirão que a disputa de um indivíduo seja resolvida por uma arbitragem vinculante ou por uma tentativa de chegar a uma resolução por meio de mediação antes de entrar com uma ação civil.

Se o plano de saúde de um indivíduo não incluir uma cláusula de mediação ou arbitragem, ou se a mediação não for bem-sucedida na resolução da disputa, o indivíduo poderá entrar com uma ação na justiça civil. Uma ação civil exige que as provas sejam apresentadas a um júri de pares do indivíduo por meio de depoimentos e depoimentos de testemunhas especializadas.

Devo Contratar um Consultor Jurídico?

Sim, é essencial ter a assistência de um advogado de plano saúde para qualquer problema com o plano de saúde que você possa estar enfrentando. Seu advogado de plano saúde pode fornecer conselhos sobre as leis e requisitos de assistência médica em sua área, bem como revisar sua política de assistência médica existente. Seu advogado de plano saúde também pode explicar os vários fatores que estão envolvidos em um plano de saúde e ajudá-lo a obter alívio legal por perdas que você sofreu.

Advogado de Plano de Saúde

Hospitais, profissionais médicos, seguradoras e outros provedores de serviços no setor de saúde enfrentam vários desafios legais específicos do setor. O aumento da regulamentação, o escrutínio governamental intensificado, as preocupações operacionais e financeiras e o envelhecimento da população estão entre os muitos problemas que moldam a forma como o setor de saúde faz negócios. Diante desses desafios, os profissionais do setor de saúde contam com advogados experientes para auxiliá-los em suas necessidades legais. Nossa equipe de advogados de plano de saúde inclui mais de 35 advogados especializados em planos de saúde praticantes com a experiência necessária para fornecer serviços jurídicos sofisticados e econômicos para clientes que buscam uma resolução com a operadora de plano de saúde.

Trabalhando em estreita colaboração com cada cliente, fornecemos serviços abrangentes, oferecendo consultoria de planejamento estratégico, assistência regulatória e serviços de contencioso para atender seus objetivos específicos e garantir o cumprimento de todas as leis aplicáveis.

Representamos uma ampla gama de clientes de e operado de plano de saúde, incluindo:

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•  Seguradoras e credores por invalidez

•  Organizações de compras em grupo

•  Fornecedores e desenvolvedores de software relacionados à saúde

•  Centros de armazenamento de dados relacionados à saúde

•  Troca de informações de saúde

•  Seguradoras de saúde

•  Prestadores de cuidados de saúde ao domicílio

•  Hospitais

• Hospitais e prestadores de cuidados agudos

• operadora e seguradora de saúde

•  Instalações de cuidados de longa duração, incluindo instituições de cuidados de enfermagem

•  Cuidados Gerenciados

•  Empresas de dispositivos médicos

• Centros de memória

•  Centros de tratamento ambulatorial

•  Médicos, dentistas e outros provedores (como indivíduos e em ambientes de prática em grupo

•  Entidades de gestão de prática

•  Hospitais psiquiátricos e centros de crise

•  Empresas de radiologia e gestão de radiologia

•  Instalações de reabilitação de abuso de substâncias

•  Administradores de planos de terceiros

Por meio de nossa representação de uma clientela tão diversificada, estamos familiarizados com as dificuldades que surgem, temos experiência em resolvê-las e estamos bem posicionados para antecipar as tendências do setor e enfrentar os desafios que elas apresentam. Os advogados de plano de saúde da nossa equipe falam regularmente em conferências e publicam da ANS e outros artigos que abordam os desenvolvimentos atuais nesta área em rápida mudança. Além disso, nossos advogados de plano de saúde mantêm-se em atualização constante.